2023年8月21日20時31分，陜西延安延川縣新泰煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟損失1919.2萬元。

  近日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局網(wǎng)站公布事故調(diào)查報告。

  調(diào)查認定，陜西延安延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤礦嚴重違法違規(guī)生產(chǎn)、地方政府煤礦安全監(jiān)管履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。

  事故基本情況

  （一）新泰煤礦采掘部署情況

  事故發(fā)生前，井下正常布置有1303綜采工作面、301盤區(qū)回風巷綜掘工作面、5301回風順槽綜掘工作面、5301運輸順槽綜掘工作面。另外，自2023年3月20日至8月2日，井下先后陸續(xù)隱瞞布置了5個采煤工作面和6個炮掘工作面。礦井正常生產(chǎn)的1303綜采工作面采用走向長壁綜合機械化采煤工藝，正常掘進的301盤區(qū)回風巷、5301回風順槽、5301運輸順槽采用綜掘工藝；隱瞞的5個采煤工作面采用無煤柱自成巷“N00工法”前進式采煤工藝，隱瞞的6個掘進工作面采用炮掘工藝。截至事故發(fā)生時，隱瞞的5個采煤工作面累計生產(chǎn)原煤6.55萬噸，隱瞞的6個掘進工作面累計掘進1667米。

  （二）事故發(fā)生經(jīng)過

  2023年8月21日14時50分

  帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李志偉（通防副總工程師兼通風科科長）帶領(lǐng)通風隊瓦斯檢查班班長趙二小，瓦斯檢查員李小剛、高同同、侯志衛(wèi)，測風員劉宏宇、沖塵工白虎等7人下井啟封301盤區(qū)運輸巷里段盲巷密閉并排放瓦斯。

  約17時20分

  當班瓦檢員賀飛飛、安檢員張凱凱巡回檢查至301盤區(qū)運輸巷移動變電硐室處時聽到301盤區(qū)運輸巷里段有砸墻的聲音，此時301盤區(qū)運輸巷移動變電硐室處瓦斯情況正常。

  約18時

  賀飛飛、張凱凱走到301盤區(qū)運輸巷密閉墻處，發(fā)現(xiàn)李志偉和兩名工人正在砸墻，另外四名工人在連接風筒；當砸開密閉墻下部約三分之一時，賀飛飛攜帶的便攜式瓦斯檢測儀報警顯示密閉墻附近瓦斯?jié)舛瘸^4%，用10%量程的光學(xué)瓦檢儀檢查瓦斯，顯示濃度超過10%。

  約18時30分

  賀飛飛、張凱凱離開密閉處時，發(fā)現(xiàn)此時風筒已連接到密閉墻砸開的洞口，侯志衛(wèi)用開啟2min、停止5～10min的方法交替啟?？刂骑L機，排放密閉墻內(nèi)的瓦斯。

  18時40分

  當班瓦檢員賀飛飛二次檢查301盤區(qū)運輸巷移動變電硐室處上部瓦斯，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛冗_6.04%，此時密閉墻內(nèi)高濃度瓦斯已逆流擴散至移動變電硐室處。

  約19時

  通風副總李志偉帶領(lǐng)瓦斯班長趙二小等人陸續(xù)來到移動變電硐室。

  約19時30分

  賀飛飛和張凱凱離開移動變電硐室，約20時31分，兩人巡檢至301盤區(qū)運輸巷六聯(lián)巷口時聽到第一次爆炸聲，沖擊波把兩人沖倒在地，緊接著聽到第二次爆炸聲。

  20時31分

  地面調(diào)度室值班員徐鵬鵬、監(jiān)測監(jiān)控員孫麗琴同時發(fā)現(xiàn)“301盤區(qū)變電所斷電、301盤區(qū)回風巷掘進工作面局部通風機斷電、301盤區(qū)瓦斯傳感器斷線”，徐鵬鵬通過調(diào)度電話向井下1303綜采工作面皮帶機頭處詢問情況無人接聽。

  20時40分

  1303綜采工作面人員向調(diào)度室匯報“301盤區(qū)里面出事了，有人員受傷，趕緊派人下井救援”。

  （三）事故信息報告情況

  2023年8月21日20時31分，發(fā)生瓦斯爆炸事故。22時15分，礦長王琦向延川縣應(yīng)急管理局報告了事故，遲報33分鐘。

  事故直接原因

  （一）直接原因

  排放301盤區(qū)運輸巷密閉墻以里盲巷內(nèi)瓦斯時，排出的瓦斯一部分通過約0.6米高的N001301停采切眼隨風流進入與之串聯(lián)的301盤區(qū)七聯(lián)巷隱瞞炮掘工作面，一部分擴散蔓延（排瓦斯風機產(chǎn)生“循環(huán)風”）到301盤區(qū)運輸巷移變硐室區(qū)域；301盤區(qū)七聯(lián)巷隱瞞炮掘工作面作業(yè)人員抽煙點火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆風流傳入301盤區(qū)運輸巷密閉墻至移動變電硐室區(qū)域引起二次瓦斯爆炸。

  （二）原因分析

  1.違規(guī)啟封密閉墻。啟封301盤區(qū)運輸巷密閉墻未制定專項安全技術(shù)措施；啟封前未按規(guī)定對密閉內(nèi)瓦斯?jié)舛冗M行探查；啟封時使用鐵錘砸墻、使用鋼絞鉗剪錨網(wǎng)；啟封后未按規(guī)定監(jiān)測瓦斯?jié)舛取?

  2.違規(guī)排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技術(shù)措施；排放瓦斯前未計算巷道配風量及風機吸風量，巷道配風量不足，產(chǎn)生循環(huán)風；排放瓦斯時回風側(cè)未停止作業(yè)、未撤人、未斷電，未設(shè)置警戒。

  3.出入井管理混亂。入井檢身制度執(zhí)行不嚴，301盤區(qū)七聯(lián)巷隱瞞掘進工作面工人違規(guī)帶煙火入井；出入井檢身制度執(zhí)行不到位，隱瞞采掘工作面作業(yè)人員未檢身、未登記、未帶定位卡、未帶自救器；7名排放瓦斯作業(yè)人員入井未攜帶人員位置卡。

  4.蓄意隱瞞采掘工作面。蓄意隱瞞布置的301盤區(qū)七聯(lián)巷炮掘工作面未標繪在圖紙上、未登記報表臺賬、未按規(guī)定配風、未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、未安裝人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

  5.通風系統(tǒng)管理混亂。301盤區(qū)進回風巷之間3處通風設(shè)施使用木板代替風門或調(diào)節(jié)風窗，通風設(shè)施不合格，風量嚴重不足，隱瞞采掘工作面4次串聯(lián)通風，排放瓦斯的局部通風機產(chǎn)生循環(huán)風。排放的瓦斯經(jīng)原N001301采面切眼回風，斷面小，風阻大，風流不暢。

  6.安全監(jiān)控系統(tǒng)未安裝到位且部分失效。隱瞞采掘工作面未安裝監(jiān)測監(jiān)控傳感器；301盤區(qū)六聯(lián)巷以里回風流中安設(shè)的甲烷傳感器失效，不能實現(xiàn)瓦斯超限報警功能；301盤區(qū)運輸巷排放瓦斯的局部通風機前未安裝甲烷傳感器。

  事故暴露出：煤礦安全主體責任不落實 嚴重違法違規(guī)組織生產(chǎn)

  一是違規(guī)布置隱瞞采掘工作面組織生產(chǎn)，通過假密閉、假圖紙、假臺賬等方式蓄意隱瞞，逃避監(jiān)管監(jiān)察。

  二是日常安全管理混亂。未嚴格執(zhí)行入井檢身制度，職工入井不帶人員定位卡或帶其他人員的定位卡入井，部分管理人員入井不帶自救器、不帶便攜式瓦斯報警儀；未執(zhí)行通風管理、瓦斯管理以及機電設(shè)備管理等制度；實際控制人夏洪滿擅權(quán)，“五職礦長”和生產(chǎn)、安全、技術(shù)等科室不履行法定職責。

  三是安全投入不足。井下監(jiān)測監(jiān)控傳感器、通風設(shè)備以及保護裝置等安全設(shè)備配備不全；安全、生產(chǎn)、技術(shù)等科室專業(yè)人員配備不足，安檢員只有10人，地測科、機電科、通風科各缺少一名安全技術(shù)管理人員且長期沒有配備，為應(yīng)付檢查與10名外單位專業(yè)技術(shù)人員簽訂借用協(xié)議。

  四是日常安全檢查流于形式。礦井在重大隱患專項整治2023行動中，自查重大隱患條數(shù)為零，對井下使用非防爆裝載機、非防爆三輪車、非礦用引風機以及淘汰的煤電鉆等重大安全隱患視而不見。

  五是技術(shù)管理不到位。未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，采掘工程平面圖造假，不能反映礦井真實生產(chǎn)情況；“一通三防”管理混亂，啟封密閉、瓦斯排放未編制安全技術(shù)措施，井下監(jiān)測監(jiān)控設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置。

  六是安全培訓(xùn)不到位。區(qū)隊自行招用人員未經(jīng)培訓(xùn)入井作業(yè)；職工安全生產(chǎn)風險意識淡薄，自保互保意識差。

  有關(guān)責任人員和單位處理情況事故調(diào)查組對35名責任人員和相關(guān)提出了處理意見建議，省紀委監(jiān)委對相關(guān)單位及責任人員責任進行認定，提出了對監(jiān)察對象及黨員干部提出問責意見。其中：

  新泰煤礦實際控制人、礦長、生產(chǎn)副礦長、總工程師、安全副礦長、當班瓦斯檢查員、安全檢查員等7人移交司法機關(guān)處理；新泰煤礦法人、投資人及相關(guān)管理人員共13人被給予黨政紀處分和給予罰款、吊銷相關(guān)資格證的行政處罰。

  對延川縣、延安市行業(yè)管理、安全監(jiān)管等部門11名公職人員給予黨紀政務(wù)處分或組織處理；對延川縣委書記、縣長和分管負責人、延安市政府分管領(lǐng)導(dǎo)進行問責，給予黨紀、政務(wù)問責處理。

  新泰煤礦被依法給予罰款等行政處罰，并納入嚴重失信主體名單管理；延安市委、市政府向陜西省委、省政府作出深刻檢查；延川縣委、縣政府向延安市委、市政府作出深刻檢查。